姓   名

性别

身份证号码

导   师

入学时间

学 号

专   业

药理学

培养类别

□√非定向     □定向    □委培

□自筹经费   □其他（        ）

申请延长学习年限原因（因病须附我校附属医院或指定医院诊断证明）：

申请人：                     年      月      日

延长期限

自  年月 日  至 年 月  日

导师或学科负责人意见

签名：                       年      月      日

研究生学院

负责人意见

签名：          （盖章）     年      月      日

主管

研究生学院

校领导意见

签名：                       年      月      日