姓 名

性 别

身份证号码

导 师

入学时间

学 号

专业

培养类别

□非定向 □定向 □委培

□自筹经费 □其他（ ）

休学原因：

休学期限：自年 月 日 至年月 日

申请复学时情况说明(因病休学须附我校附属医院签署的意见)：

申请人： 年 月 日

导师或学科负责人意见

签名： （盖章） 年 月 日

研究生学院意见

签名： （盖章） 年 月 日

主管

研究生学院校领导意见

签名： （盖章） 年 月 日